Nga kupu hei tuhi ki runga i te hamene.

Ko ahau kua tuhia nei toku ingoa ki raro iho nei, ara o nga Tiati o tetahi te Kooti Whenua Maori, ka whakahau ko tenei hamene mo tuku

I tuhia i te                      , o nga ra o

Tiati.

Ko ahau kua tuhia nei toku ingoa ki raro iho nei ka kii tuturu i tukua e ahau tenei hamene ki a                      , i i te                      , o nga ra o                      , i te                      , o nga haora o te                      , a i whakaae ahau ki te hoatu ki a ia [i hoatu e ahau ki a ia] nga moni e £                       hei utu i tana haerenga.